за здравие

[stas]

В разговорах о здравоохранении иногда попадаются пассажи, о которых чем дольше думаешь, тем страньше становится. Вот например, из интервью Обамы:
The chronically ill and those toward the end of their lives are accounting for potentially 80 percent of the total health care bill out here.
Подумаем, в чем суть этой статистики? Во-первых, мы обнаружим, что лечат в основном больных. Традиция такая. Во-вторых, пожилые люди болеют чаще и тяжелее. В-третьих, тяжелые болезни дороже лечить. В четвертых, тяжелые болезни реже и труднее излечиваются - т.е. от них или умирают (эти люди в процессе лечения являются those toward the end of their lives, хотя мы об этом узнаем лишь после того, как лечение оказалось безуспешным) или остаются хронически больными.  
Учтя эти немудрящие истины, можно ли каким-то образом удивляться тому, что на больных медицина расходует больше, чем на здоровых, а на тяжело больных - больше, чем на легкие недомогания?
Но это еще не все. Сторонники реформы явно считают, что это не просто забавный кусочек статистики, который ни к чему не привязан, они, судя по всему, полагают, что это дело надо исправить - т.е. сократить эти расходы. Давайте посмотрим, возможно ли именно это исправить, и как. Обама по этому поводу говорит:
Well, I think that there is going to have to be a conversation that is guided by doctors, scientists, ethicists. And then there is going to have to be a very difficult democratic conversation that takes place. It is very difficult to imagine the country making those decisions just through the normal political channels. And that's part of why you have to have some independent group that can give you guidance. It's not determinative, but I think has to be able to give you some guidance. And that's part of what I suspect you'll see emerging out of the various health care conversations that are taking place on the Hill right now.
ОК, попробуем понять, что тут к чему. Во-первых, даже Обама понимает, что если медицинская наука достигнет огромные успехов, которые позволят излечивать тяжелые заболевания дешево, то это во-первых, вряд-ли произойдет скоро, а во-вторых - вряд-ли произойдет из-за его реформы. Поэтому удешевление конкретной процедуры, применяемой к конкретному больному для лечения конкретной болезни он практически не упоминает. Даже если это случится в нескольких случаях, вряд-ли можно надеяться, что это произойдет так быстро и повсеместно, что изменит ситуацию качественно. Ну и кроме того - где тут тяжелые решения?
Что же он имеет в виду, говоря о таких тяжелых решениях, которые страна не может принять путем политического процесса? Я думаю, что разгадка тут одна - безблаго... удешевить медицину, связанную с тяжелыми болезнями, можно только следующим способом - или меньше лечить каждого больного, или лечить меньше больных.
Если лечить меньше больных, то это значит, что кому-то - скорее всего тяжелому больному, поскольку страдающие от насморка слишком дешевы для наличия эффекта - будет отказано в лечении, которое он получал сейчас. Каким образом этот отказ будет оформлен - как признание лечения "нецелесообразным", запретительная стоимость или запретительной длины очередь - результат будет один - кто-то, тяжело больной, не получит лечения. Кто-то при этом все равно выздоровеет, а кто-то - наоборот.
Если лечить всех больных поровну, то тогда придется ликвидировать как класс некоторые процедуры и лекарства, надо думать, самые дорогостоящие. Однако если сейчас используются дорогостоящие процедуры, то это, скорее всего, значит, что они достигают эффектов, которых другие - более дешевые - процедуры достигнуть не могут, иначе не было бы смысла платить дорого за то, что можно сделать дешево или вообще не делать. Разумеется, это опять же не 100% эффект - для кого-то и более дешевые методы сработают, пусть хуже и с меньшим качеством жизни, но вылечат, а кто-то может и сам выздороветь. А кто-то - нет.
Иными словами, для того, чтобы изменить ситуацию, в которой подавляющее большинство расходов идет на обслуживание chronically ill and those toward the end of their lives, необходимо либо резко ухудшить лечение некоторого числа больных (вплоть до полного прекращения), либо немного менее резко ухудшить лечение всех больных. В обеих случаях у нас выходит, что в результате этой политики - если предположить, что она будет успешно воплощена и достигнет своей цели - некоторые больные, которых сейчас получают лечение, его не получат, и часть из них от этого либо сильно пострадает, либо и вовсе умрет.
Понятно, что никакой политик не станет публично упоминать подобные последствия своей политики. Вполне возможно, что большинство из них даже не додумывает логическую цепочку до конца. Однако я думаю, что именно подобную политику - в той или иной форме - и имеет в виду Обама. Для того, чтобы дистанционироваться от неприятных ассоциаций и обвинений, и предлагается "independent group" - если в результате решений этой самой group кто-нибудь отдаст концы (а это будет не один человек - ведь чтобы достичь существенной экономии, придется принимать очень существенные меры), то политики не виноваты - группа независимая, в ней признаные доктора и специалисты по этике, все делалось по правилам, винить некого.
Пока я писал эту длинную запись, Обама заявил - ""We are God's partners in matters of life and death". Я думаю, что эти слова надо понимать именно в вышеописанном ключе.
Т.е. принимая посылку, что лечить больных - слишком дорого, и нам необходимо принять социально-инженерные меры, чтобы это исправить - нам не остается ничего иного, как принять ее последствия. В том числе и "независимую комиссию" со всеми прелестями.
В этом смысле интересно также упомянуть о death panels, о которых говорили противники Обамы. Их возражения были направлены на пункт закона, оплачивающий консультации по различным вопросам, включая living will, end-of-life provisions, хосписы и т.п. Интересно тут то, что формально они не правы - все это действительно предполагалось делать исключительно добровольно и никакой правительственной эвтаназии не обсуждалось, а обсуждалось, наоборот, расширение оплачиваемых сервисов. Однако фактически, та же самая идея, пусть и в другом исполнении, логически следует из других посылок, тоже выдвигаемых сторонниками Обамы. Т.е., будучи неправы по конкретному факту, противники Обамы верно описывают общие последствия, буде реформа будет доведена до логического (и желанного, хотя и политически пока далекого) завершения.
Опять же пока писал, пришла еще одна ссылка на еще одну историю про здравоохранение. Которая как раз описывает реальную ситуацию, произошедшую как раз согласно выводам, которые я сделал.