шитдаун

[stas]

Поскольку шитдаун окончился без значительных потерь для республиканцев, что само по себе дело необычное, многие празднуют победу. И зря. Это никакая не победа - это примерно как если бы наркоману удалось найти очередную дозу, не продавая почку, никого не убив и не ограбив, не совершив никаких непотребных действий за деньги - в общем, жизнь прекрасна, да? Ровно до того, как потребуется следующая доза.

Можете полюбоваться на бюджетные достижения - картина совсем не радует. Все эти шитдауны отлично устраивают обе стороны, но кроме бесконечного и гарантированного увеличения дефицита, ровно ничего не приносят. И в решении этой проблемы не заинтересован ровно никто. 

В других новостях, Демократы вполне открыто признают, что а) они контролировали шитдаун, и б) они хотели бы продолжать его и дальше, в идеале - бесконечно, "в знак протеста против Трампа" - но отдельные предатели и отщепенцы воткнули им нож в спину. Вот Дурбин. Вот Джон Стюарт. Вот Говнюсом. Все в общем-то согласны, что всяческие бедные-несчастные могут пососать лапу сколько нужно, пока демократы сражаются с оранжевым Гитлером, и цель шитдауна именно и только в этом. 

Не то, чтобы я в принципе возражал бы против резкого сокращения гос. участия в экономике - но как-то оно не очень получается таким образом. Даже тех самых массовых увольнений, которые Трамп обещал, что-то я не заметил? 

Comments

[yankel]

Я вполне себе могу поверить в страдания врачей в мелких практиках.
Но они сейчас все активно переходят под кррыпу крупных конгломератов, у которых всей бюрократией занимаются специальные отделы. И практики ровно те же самые.
Медикейт обычно платит от 48 до 66 долларов за рутинный визит к семейному врачу. За годовой чекап - 67-91.
Учитывая, что семейный врач тратит на пациента примерно минут 5 в лучшем случае, при чекапе, может, минут 10.
Все цены тут.

https://www.dmas.virginia.gov/for-providers/rates-and-rate-setting/procedure-fee-files-cpt-codes/#searchCPT
Частные страховки платят за те же 5-10 минут от 200 до 500 долларов. Меня всегда интересовало, за что платятся такие деньги. Ну, ладно, дело такое.

Кстати, меня удивляют стоны врачей по поводу низких расценок Медикейта, при этом они отказываются работать за нормальный нал. Получить информацию о цене практически невозможно

[souldoc]

=они сейчас все активно переходят под кррыпу крупных конгломератов=

Многие, но не все. Те, кто переходят, таким образом освобождают себя от бремени администрирования своего бизнеса, когда он был своим, наёмного персонала, материального обеспечения и забивания головы хозяйственными проблемами содержания и эксплуатации помещения. Плюс контроль и регуляции со стороны страх компаний при переходе под крупного хозяина крупного куста медицинских амбулаторных и госпитальных объектов переадресовываются к спец отделам спец людей в этом хозяйском менеджменте. Хотя этот ямщик в итоге всё равно стегает твою лошадную спину. Зарплатные деньги становятся меньше, но с лучшим соотношением потраченных за эти деньги физического и психического здоровья, а также личного времени и расходов по бизнесу. Врачи, которые не переходят, во-первых, всё ещё зарабатывают кустарями столько, что это того стоит, во-вторых, не хоят переходить под зависимость в прямое подчинение цеховой бюрократии, которая диктует и контролирует так же досадливо и нелицеприятно и выколачивает требуемую продуктивность, а иначе уменьшит зарплату, а может и уволить за несоответствие. Этим врачам свобода дороже, хотя она и не полная, т.к. зависимость от страх компаний и лечебных отделов местного правительства остаётся там же, гди и была, т.е. на твоей лицензии. Ну так хоть одним паскудным начальником на шее будет меньше и у себя в офисе какой-никакой, но ты всё-таки хозяин. Моё мнение, когда вы и вам подобные потребители врачебных услуг испытываете недоумение по поводу в ваших глазах завышенных выплат врачам за эти услуги, вы недоучитываете один очень важный и дорогостоящий фактор - фактор врачебного риска, а также фактор личной ответственности и финансовой, физической и моральной ранимости врачей против жалоб, всевозможных исков и претензий со стороны лично пациентов, со стороны распорядителей кредитов в лице страх компаний, а также со стороны мед отделов исполнительной власти. Денежная компенсация за эту liability, на мой взгляд, составляет на сегодняшний день не менее 90% цены за проделываемые процедуры. Частно практикующий доктор, кустарь-одиночка, практически 24 часа в сутки бессменно крутится в своей практике. Даже тогда, когда он уезжает на семь дней к тёпому Карибскому морю, он остаётся на связи и решает внезапно возникшие вопросы на связи с регистратурой и менеждером. А когда возвращается, на его писменном столе его уже ждёт гора вновь поступивших писем и документов и все вопросы срочные или уже просроченные на 1-2 дня. На круг, врачам на самом деле недоплачивают.

[yankel]

Ну, так я же не обзываю врачей спекулянтами или еще как. Я, в принципе, ок, чтобы врачи брали за свои услуги сколько хотели. Пусть рыночек порешает.
Но рынком тут не пахнет. Ценообразование совершенно непрозрачно, явно картелизировано, ну и с сильным замесом гос. регуляций.
Я прекрасно понимаю, что врачам приходится выплачивать сумасшедшие долги за учебу, покупать страховки от malprfactice , заполнять кучу бумаг, сраться со страховыми компаниями и т.д.
Но я бы ожидал, что в знак протеста возникнет движение провайдеров медицинских услуг, которые в принципе не принимают страховки. Просто устанавливают приемлемые цены и эконмомят на головной боли.
Такие провайдеры есть. Вот эти самые знаменитые

https://surgerycenterok.com/surgery-prices/

Но бОльшинство врачей предпочитают участвовать в этой идиотской системе, что наводит на подозрение, что она их вполне устраивает. В мутной воде легче рыбку ловить.

[souldoc]

=Но я бы ожидал, что в знак протеста возникнет движение провайдеров медицинских услуг, которые в принципе не принимают страховки. Просто устанавливают приемлемые цены и эконмомят на головной боли.=

Договориться првойдерам между собой недостаточно. Без того, чтобы договориться ещё и со своими пациентами, ничего не получится. Не забывайте, что врач, терапевт, а даже и узкий специалист, становится частью того нейборхуда, где он живёт и принимает больных или того, где находится его практика. Если там живут люди, которые даже необходимость платить копеймент воспринимают грабежом среди дня, а уж платить за полный приём любую цену выше этого, так полный караул и что вы себе думаете, то такого общественного договора не выйдет. Врач вылетит в трубу за отсутствием рентабельной врачебной нагрузки. Кроме того, с пациентов имеющих страховки, особенно государственных, таких, как медикейд и медикер, нельзя брать наличные, т.к. они защищены законом. Можно залететь по полной за такие фокусы, даже если этот пациент добровольно согласен заплатить.

[klc]

Как будто когда электрик (владелец бизнеса с лицензией) какой, когда уезжает в отпуск не находится на связи 24/7 и не "решает внезапно возникшие вопросы". И притензий, факторов риска, факторов личной ответственности и финансовой, и остального дерьма там не меньше, но электрики по $500 за 10 минут работы не берут :)
Сейчас врачи в США реально охренели. Впрочем, скорее всего, это не надолго. Потихоньку всё идет к тому, что и здесь медицину загонят в стойло, как во всём мире.

[yankel]

Именно. В их интересах, если они хотят продолжать зарабатывать, начать давить, чтобы изменить систему снизу.
Но они, похоже, считают, что они будут продолжать получать по 500 долларов за 10 минут, и им это все щедро будет оплачивать федеральный бюджет

[souldoc]

=$500 за 10 минут работы=

Это вы загнули и, в общем, спутали врачей с адвокатами, которые действительно берут по $500-600, только не за 10 мин, а за час. Такие врачи тоже есть, которые за часовой приём берут по $300-500, только наличкой, по согласию сторон, и это очень и очень мизерный сегмент врачебного корпуса. Ни одна страховка за простой приём с вопросами, ответами и популярным просвещением на тему предполагаемой у больного болезни не заплатит столько, да и в два раза меньше не заплатит, хоть два часа потрать. Лайабилити электриков или, скажем, страховых агентов по сравнению таковой у врачей - это как льдинка-сосулька по сравнению с айсбергом.

[yankel]

Я вот сейчас смотрю на мой EOB.
Annual checkup - страховка уплатила моему семейному врачу 511 долларов.
Обычный визит - 198 долларов.
Длительность визита от 10 минут на annual checkup до 5 минут на обычном визите.

[stas]

Ну, медицинский кодинг это вообще отдельный цирк шапито. Одна и та же встреча с доктором, в зависимости от кодов, может отличаться раз в 10 по оплате. И проверить никак нельзя - пациенты этих кодов не знают, больше никого в комнате не было. В сочетании с биллингом постфактум - карта прёт только так.

[yankel]

Ага.
Именно так
Я каждый раз эти EOB с кодами с интересом читаю.

[souldoc]

Подозреваю, что эти 511 долларов выплачены по совокупности за несколько CPT кодов. Так можно сколько угодно бусинок на ниточку набрать в охотку. Если вы засекли время и/или недополучили заявленных CPT кодов, то это загиание углов из области личной инициативы вашего доктора. Бывает овербиллинг, когда в требовании на уплату обозначают сделанного больше, чем было на самом деле, а бывает, что действительно доктор и сделал, но сделал намеренно излишне, т.е. без необходимых разумных показаний, чтобы под это сделанное больше затребовать и взять в уплату в ущерб страховой компании. Это всё уже из совсем другой области, из области сознательного абьюза системы.

[yankel]

Ну как бы ровно ту же картину я наблюдал к других семейных врачей.
Они используют коды по максимуму, впихивая все, что можно в короткий визит.
Я ведь не жалуюсь на саму цену. Я жалуюсь на то, что система сделала ее полностью непрозрачной и непредсказуемой.
Разбитие всех чихов на кода - один из методов системы.

[stas]

Так в этих кода и есть вся система. Их никто не знает и никто не может проверить. Доктор, который святой аскет, всегда будет писать правильные коды. Доктор, который хочет новый мерс, будет писать те коды, которые платят подороже, и его ровно никто никогда не проверит.

[souldoc]

Проверяют, но очень выборочно и, можно сказать, случайно. Доктор, который занимается явными приписками (и новый мерс - это малая толика прихваченных приписками денег), должен понимать, что пациенты это видят. Вот точно так же, как это видит здешний Янкель на присылаемые ему компанией ЕОВ. Достаточно одного-двух не желающих это терпеть и с этим примиряться пациентов, которые настучат и начинается расследование с последующими санкциями со штрафами, возвратом незаработанного честным путём и вплоть до отъёма лицензии и тюремной посадки. Если пациенты не настучат, то многочисленные охранные бюро и комиссии при местных и федеральных органах власти отслеживают биллинговую активность докторов в контракте со страховками, тем более, что многие коды завязаны на время и если переборщить, то видно, что доктор принимает пациентов 25 или 35 часов в сутки. У контрольных органов есть представление о предельном допуске часов работы с живыми пациентами в сутки в случае очень загруженного доктора, но ведь не 24 часа, а тем более не 30 и больше часов. Таких суток нет на земном шаре. И в каждой страховке есть такие отделы, которые называются, например, special investigation unit или fraud protection and prevention department. Они смотрят (точнее это скорее всего смотрит компьютерная программа, а в случе её алёрта можно и naked eye обратить) по массе подозрительную и необычно высокую биллинговую активность особенно в сравнении со средней по нейборхуду. Они так наблюдают года два плюс минус и могут даже предупредить доктора, что он зарвался и, если не умерит пыл, то будут санкции, но предупреждают не всегда. И дальше открывают дело, делают запрос мед рекордов, инвестигейшн, в ходе которого выкручивают доктору все нервы и делают ему вырванные годы в течении лет 3-5 плюс минус, после чего приговор и кому как достанется. Фактически получается, что контроль и наказание находятся в режиме, кому как не повезёт. Границы размыты. Бюрократы, как обычно, наказывают невиновных и отпускают на волю виновных. Короче, одна видимость работы в достаточно прогнившей системе.

[stas]

Во-первых, пациенты ровно ничего не видят - зануд, читающих медицинские счета, один на тысячу. Зануд, могущих понять, что там за коды и почему - ещё 1% от этих. У большинства докторов количество таких пациентов можно легко пересчитать по пальцам одной руки. И даже если кто-то увидит - и что дальше? Расследования начинаются с сотен миллионов. На заштатного фершала, который жульничает на жалкие тысячи, никто и внимания не обратит. Ни о каких охранных бюро я не слыхал, если они и существуют, то в лучшем случае охотятся за стомилионными делами (обычно успешное расследование у них занимает десятилетия, о безуспешных мы никогда не слышим), в худшем - просто бесполезно (для нас, не для себя!) получают бабло и выслугу лет.

В страховке, возможно, и есть отделы, но опять же, на ловлю отдельных мелких жуликов они не заточены, это просто неэффективно, за лювлю заплатят больше, чем сэкономят. Когда доходит до сотен миллионов, тогда будут разборки. А если вам вместо 100 баксов в счёт прописали 500, этого никто никогда не узнает.

И доктору нервы никто выкручивать не будет - в худшем случае, страховка просто откажется платить, и отдел биллинга больницы автоматически перепишет счёт на пациента. Теперь это его головная боль, хочешь - плати, не хочешь - доказывай, что ты не верблюд. Притом, что ты подписал, что оплатишь любой счёт, что бы не случилось - без такой подписи просто в больницу на порог не пустят, даже разговаривать не с кем будет - компьютер просто не даст форму открыть.

[souldoc]

Один, очень грозный надзорный орган есть при отделе здравоохранения в каждом штате, т.н. кабинет или медикал борд подотдел по разбору прегрешений врачебного профессионального поведения. Если они заводят дело на врача, то это значит на кону его лицензия. Самовозбудиться этот орган против врача не может, он может только реагировать на сигнал от пациента, от страховой компании, от прокуратуры, от судейских, от аптекаря, наверное тоже, иначе аптекарь рискует пострадать по причине знал-не сказал. Случаи многомиллионного воровства из страховых компаний попадают в поле зрения этих кабинетов уже из прокуратуры-суда и докторов уже этот орган лишает лицензии тогда, когда доктор уже сидит в тюрьме по приговору, т.с. постфактум. Т.е. всевозможным агенствам по борьбе с мошенничесвтом и хищениями из страховых компаний этот медикал борд не нужен для осуществления карательных действий. Многодесятилетние следствия - это перебор. От силы плюс-минус 2-5 лет. Следствие может зависнуть по, скажем, технической причине, но не надолго. Недавно читал про одного врача, которого индайтнули в 2023, прокуратура опубликовала паблик релиз, в котором указала, что пасли этого доктороа с 2017 по 2020, а с 2020 он свою противозаконную активность прекратил. Возможно прокурорскме ждали, что эта рыба подрастёт ещё, перед тем, как её тащить, но поняли, что доктор почувствовал шухер и притаился. Всего ему насчитали 700К по совокупности за три года. И судя по всему, на суде он отбился, а с медикал бордом договорился, что добровольно сдаст лицензию по неоспоренному обвинению в небрежном ведении документации и неаккуратности в проведении лечения около пятерых больных. И даже на нагрузили его штрафом, хотя этот борд имеет возможность штрафовать в сумме до 10К за каждый пациенто-случай. В штате НЙ минимум 20 докторов в месяц получают наказания от этого медикал борда. Многомиллионные хищения составляют мизерную часть среди этих наказанных путём отъёма лицензии, а врач уже в тюрьме. Основаная масса наказывается за всякую лабуду, часто выговорами, выдачей условных сроков с отчётностью об исправлении, работой под супервижен и мониторингом. Некоторые доктора добровольно сдают лицензию или уходят из практике по причине возраста и тогда у них остаётся лицензия с запретом практиковать без нового разрешения, что само по себе глупый анекдот, т.к. кто ж захочет. Наказывают, за пьяное вождение траспортом (остановлен(а) полицией), за выписывание наркотикосодержащих наркоманам (эта причина сейчас на модном острие наказательных органов), за употребление наркотиков самим доктором, и за всякую прочую чепуху. Например, один из случаев, женщина врач за 70ть, вышла на пенсию, закрыла практику и заморозила лицензию. Через примерно год, одному из пациентов захотелось получить копию истории болезни. Этой докторши уже нигде нет, офис сдан и уже под ремонтом для нового хозяина. Пациент, не будучи возможным добраться до докторши, жалуется в стейт медикал борд. Те тоже не могут найти докторшу, даже нарочных посылают. Возюкаются полтора-два года и собирают комиссию, на которой решают отобрать уже замороженную лицензию. Моё мнение все эти конторы лучше всего разогнать вчистую.

[souldoc]

В догонку из личного опыта. Вот, смотрю на свежеполученные ЕОВ. Мой ухо-горло-нос. На приёме у него был минут 20-25. Вся работа - обсуждение результатов MRI полученных два дня до того и он дал мне список ещё более узких специалистов. Список, который давно заготовлен и размножен для подобных, как у меня, случаев. Зачаржал он $250, первичная страховка назначила выплату в 145.28, а выплатила 116.22. Недоплаченные 29.06 выплатила вторичная страховка. Через четыре недели попал на приём одного из докторов из полученного списка. Вся работа - обсуждение всего того, что уже обсудили с моим ухо-горло-носом, но подробнее с ответом на все мои вопросу по существу задаваемого в деталях и получение от него дополнительного списка ещё более узких специалистов. Всего на приёме был минут 45-50. Зачарджал он $1,155.00, однако первичная страховка назначила 185.78, а заплатила 148.62. Недоплаченные 37.16 выплатила вторичная страховка. В моих прошлых разговорах с биллерами, я спросил, а почему такая практика, кому она нужна и зачем, запрашивать намного больше официально имеющихся в страховых компаниях расценок за все возможные процедуры с тем, чтобы получить деньги именно по этим расценкам. Мне объяснили, что эта дурная система заточена так, как на базаре. Провайдер-продавец запрашивает большую цену, чтобы покупатель-страховка, которая всего снижает сумму выплаты против запрошенного, с тем, чтобы получить максимально по расценке. Мне объяснили, что сумму требования давно уже определили методом тыка ровно настолько больше расценки, чтобы компания заплатила ни на один цен меньше ею же составленных расценок. В те же прошлые годы, из других первых рук, я узнал, что прокуратура в своих пресс релизах указывает суммы украденного не по фактически выплаченным деньгам подследственных врачей, а по изначально зачардженным много большим, чем полученным по страхвым расценкам. Вероятно это делается для демонстрации публике лягушки раздутой до больших размеров для создания более сногсшибательного впечатления. Вроде и не врут, пишут правду, ведь зачарджено же, ну вот и вот... Так что, когда мы с вами читаем миллионы или десятки миллионов украденного, нужно как минимум (КАК МИНИМУМ) делить на два. А ведь бывает, что страховка и вообще не платит ничего. Например, у моей жени дедактбл почти 7 тысяч в год, так что, год почти уже кончился а за неё страховка ещё ни цента не заплатила, хотя лекарства у неё очень дорогие, одно аж больше тысячи, ну за примё докторов сотни и сотни, а примиум платим каждый месяц несколько сотен. Причём, что су-а, характерно, когда платит страховка меньше запрошенного, то провайдер не жужжит и не брыкается, а когда страховка не платит, т.к. дедактибл, то провайдер требует заплатить наличными строго по сумме запрошенного.

[koganf]

Не, ну это вы со зла. У моего семейника ежегодный чекап - как минимум час за все про все. Сначала медсестра обнюхивает, потом кардиограмма, иногда кровь берут, сам доктор как минимум 20 минут мною занимается. 10 минут на визит - этого я не видел.

--
Коган-варвар

[stas]

У меня минут 15-20 занимает, на всё, макс. Правда, кровушку я сдаю заранее. Час никогда не было. Я, правда, не жалуюсь - если врачу я не интересен, то это и хорошо. Когда он начнёт говорить "интересный случай!" - будет хуже.

[stas]

Ну, у нейрохириргов да, риск. А у какого-нибудь ортопеда или отоларинголога в чём риск? Иск можно на кого угодно подать, уж точно у какого-нибудь дантиста риск не меньше.

Проблема не в том, что выплаты завышены как таковые, а в том, что никакой информации и возможности сравнить цены нет.

Даже тогда, когда он уезжает на семь дней к тёпому Карибскому морю, он остаётся на связи

Не знаю, с кем он на связи, но в 100% случаев, что я видел, если "доктор в отпуске" - сиди и жди. Или иди в emergency, если тебе срочно. Не, я не против отпусков, но нигде такого не видел, чтобы кто-то "оставался на связи".

[1master]

За примерно 8 лет сгрызания науки сначала в медшколе, потому в резидентуре.

[yankel]

В принципе - да, наверное
Но очень хотелось бы посмотреть сколько реально готовы брать, установив рыночную конкуренцию